FIBROMIALGIA E INCAPACIDAD PARA EL TRABAJO

FIBROMIALGIA E INCAPACIDAD PARA EL TRABAJO

¿Es la Fibromialgia un desorden incapacitante?

Frederick Wolfe, MD y Joshua Potter, Esq (Traducido por : Francisco Maneiro Higuera)

Es un error capital teorizar antes de tener datos. Insensiblemente se empiezan a torcer los hechos para satisfacer teorías mas que hacer teorías para satisfacer los hechos.

SHERLOCK HOLMES

Es frecuentemente necesario tomar una decisión sobre la base del conocimiento suficiente para actuar pero insuficiente para satisfacer el intelecto.

EMMANUEL KANT

La incapacidad para el trabajo y la fibromialgia tienden a aumentar en importancia. En un informe reciente de seis centros de EE.UU., Wolfe y colaboradores indicaron que el 25.3 %, de los pacientes con fibromialgia habían recibido algún tipo de pago por incapacidad, incluyendo el 14.8 %, que recibieron pagos de la Incapacidad de la Seguridad Social (SSD). Además, todos los días en la clínica se presentan pacientes quejándose de dolor severo, fatiga, e incapacidad para hacer trabajos, tanto en su casa como en el lugar de trabajo. Tan bien como puede, el médico trata con tales problemas de sus pacientes, pero frecuentemente debe prestar atención a papeles y solicitudes de evaluación de empleadores, agencias de seguros, y el gobierno. Dependiendo de la habilidad del médico al hacer su informe y su contenido, el paciente recibirá o no su recompensa por incapacidad o será derivado a otros para mas evaluaciones y determinaciones. El área general de la fibromialgia y la incapacidad para el trabajo ha sido el sujeto de conferencias recientes e informes. Este artículo es a propósito de las cuestiones de la determinación de la incapacidad en la fibromialgia desde el punto de vista de la ley y del médico, incluyendo conceptos legales y mecanismos y cuestiones de validez y fiabilidad. Los argumentos legales están mas claramente desarrollados en la área de la SSD, y nosotros nos concentraremos mas en esa esfera. Además, nosotros presentamos datos resumen de la tasa de incapacidad para el trabajo.

DEFINICIONES Y MECANISMOS

El Proceso de Incapacidad para el Trabajo

La palabra incapacidad puede tener dos distintos significados: (1) La incapacidad funcional e (2 ) incapacidad para el trabajo. La incapacidad funcional se refiere a la inhabilidad de una persona para ejecutar ciertas actividades, tal como las actividades de la vida diaria, actividades instrumentales de la vida diaria, o tareas mas complejas. La incapacidad para el trabajo se refiere a la inhabilidad para ejecutar todo o parte de un trabajo individual. En la discusión actual nosotros usamos incapacidad para el trabajo con el significado de inhabilidad para ejecutar todo o lo mas sustancial del trabajo de uno o para no estar empleado a causa de limitaciones funcionales.

La Organización Mundial de la Salud marca el camino por el cual una enfermedad causa un deterioro que lleva a una incapacidad y entonces lleva a un handicap. La definición de la OMS indica que una incapacidad es una pérdida de funciones físicas o mentales (ej.: la incapacidad para asir un objeto o para permanecer de pie mas de una hora). Un handicap es la consecuencia de este desorden: las consecuencias sociales de las consecuencias de la incapacidad que incluyen la pérdida del propio trabajo o los pagos del seguro de incapacidad. La ampliamente aceptada definición de la OMS usa el término incapacidad con el significado de incapacidad funcional, mientras que el uso común del término se aplica usualmente a la incapacidad para el trabajo. Siguiendo con la definición de la OMS, es claro que una pequeña incapacidad puede llevar a un gran handicap. Por ejemplo, un pianista con un insignificante problema neurológico o artrítico en su mano puede no ser capaz de trabajar como pianista. El handicap que la incapacidad de la OMS causa, depende de factores como el tipo de trabajo, el marco (¿reglamentos?) del trabajo, apoyo social, relaciones sociales y cobertura (ej.: seguros o pagos de incapacidad, actitudes sociales, y cosas así). Mas recientemente el Acta de los Americanos con Incapacidad ha confirmado un campo similar como un problema de política nacional.

El médico es el mas involucrado en la interacción con el paciente y la sociedad con respecto a las cuestiones de la enfermedad, el deterioro, y la incapacidad funcional, debido a que los seguros ponen el énfasis en la severidad de la enfermedad y el deterioro funcional. En el ancho mundo del trabajo, no obstante, las demandas del trabajo, las posibles modificaciones del trabajo, y los recursos internos familiares y comunitarios que el paciente puede tener son de principal importancia. Por claridad, nosotros no usamos la terminología de la OMS, aunque subyacentemente está implicada, pero en cambio hablamos sobre la incapacidad funcional y la incapacidad para trabajar.

Una definición general de fibromialgia

La fíbromialgia es un síndrome, esto ha sido enfatizado por todos los autores e investigadores, la fíbromialgia es un grupo de signos y síntomas (un síndrome), no una enfermedad; pero esto no siempre es comprendido por no especialistas o por no médicos (ej.: compañías de seguros, abogados, y jueces). Además, la fíbromialgia tiene un algo diferente cuando se la considera fuera de la clínica, y la definición de fíbromialgia como se usa en la clínica no es suficiente en el marco de la incapacidad para el trabajo o la indemnización.

Definición de fíbromialgia: contenido. La fíbromialgia es un síndrome de dolor generalizado, umbral para el dolor disminuido, perturbaciones del sueño, fatiga y frecuentemente disturbios psicológicos o ansiedad. Comúnmente, está asociada con rasgos clínicos como dolor de cabeza, síndrome de la vejiga y el intestino irritable, rigidez matutina, hinchazón subjetiva y parestesias. Esta definición está confirmada por los criterios de Yunus y colaboradores, los cuales usan síntomas, y por los mas rigurosos criterios del American College of Rheumatology.

La definición de fibromialgia: lugar. La fíbromialgia es una invención clínica. Su descripción y criterios vienen de la clínica; y es solamente en la clínica donde la fiabilidad y validez del síndrome y sus contenidos y criterios ha sido medida.

La definición de fíbromialgia: propósito. La fibromialgia es un producto de la clínica que permite a los médicos, y a otros, describir y comunicarse unos a otros una definición de una clase de síndrome doloroso crónico. Cuando es apropiado, también permite la comunicación entre medico y paciente. A veces no es apropiado usar el simbólico término de fíbromialgia y algunos médicos elegirían no usarlo. El síndrome, por supuesto, no cambia por como lo llamemos.

Fuentes y requisitos de los pagos por incapacidad

En los Estados Unidos los pagos por incapacidad se originan de varias fuentes (tabla 1)

Tabla 1. Fuentes de Pagos por incapacidad y requisitos.

Descripción Completa incapacidad para trabajar Relación causal Falta de recursos económicos
SSD Sistema federal para compensar a los trabajadores que no pueden trabajar + - -
Employment Seguro para trabajadores incapaces de trabajar. Pagado por patrones y empleados. Varía de un trabajo a otro. + - -
Asistencia pública Sistema estatal para personas sin recursos e incapaces de trabajar. + - +
Workers' compensation Sistema para compensar trabajadores lesionados. Varía de un estado a otro - + -
Seguros de accidentes Seguros privados, usualmente de coches, varia de un seguro a otro - + -
Pleitos en no asegurados Leyes sobre daños - + -

Tres condiciones están asociadas con los pagos: (1) extensión de la incapacidad para el trabajo (completa o parcial); (2) relación causal entre los eventos agravantes y la incapacidad; y (3) suficiencia del total de los recursos económicos. Para fuentes como las Workers' compensation (especie de seguro de accidentes de trabajo), seguros de accidentes personales y automovilísticos y pleitos en no asegurados, debe demostarse una relación causal entre el daño y el desarrollo (o exacerbación) de la fíbromialgia. Además, se requiere al menos algún grado de pérdida funcional.

Los pagos por incapacidad suministrados por patronos o sindicatos y la incapacidad del gobierno federal (SSD) no requieren demostración de un nexo causal entre el daño o el trabajo y la incapacidad. Estos, sin embargo, requieren completa incapacidad para el trabajo o incapacidad severa suficiente para impedir empleos lucrativos. La asistencia pública o "Wellfare" requiere tanto probar la incapacidad para trabajar como la falta de suficientes recursos financieros para el solicitante y la familia. Muchas normas base de seguros de incapacidad de patronos estipulan pagos si el individuo no puede desarrollar su ocupación regular durante un período fijo de tiempo (ej.: 1 ó 2 años). A partir de ahí, la norma puede aplicarse a los incapacitados para desempeñar cualquier ocupación.

EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL

Aspectos del proceso determinación de la Incapacidad en el Sistema de la Seguridad Social.

Un Trabajador que cree que está incapacitado presenta una solicitud a la Administración de la Seguridad Social (SSA). La SSA entrevista al reclamante y solicita su historial médico. La SSA no ha publicado los criterios o normas para determinar las decisiones en el caso de la fíbromialgia. Debido a que no hay publicados criterios o reglas para determinar la evaluación de la fibromialgia, las decisiones son hechas "ad hoc", caso por caso. Si hay insuficiente evidencia para determinar la aptitud, la SSA puede requerir uno o mas exámenes médicos independientes o puede denegar la solicitud. La SSA usualmente requiere que los médicos del reclamante suministren un informe resumen o completen una detallada Valoración de la Capacidad Residual Funcional, un cuestionario contemplando puntos como la cantidad de peso que puede ser levantada; la capacidad de permanecer de pie, inclinado o sentado y cosas así; o si falta esto que suministren copias de la historia clínica. Este proceso tiene algunas inmediatas desventajas. Primera, el tipo de información requerida de los médicos no es usualmente parte de la rutina del interrogatorio clínico y con mucha frecuencia no puede ser suministrada. Segunda, la cantidad pagada por la preparación de un informe resumen que lleva 30 minutos completarlo es muy pequeña (en Kansas en 1995 esta cantidad era de 20 dólares; y las historias eran reembolsadas por 10 dólares). Si la solicitud es aprobada, la investigación de la incapacidad termina y los pagos comienzan. Si se desaprueba inicialmente, el primer nivel de apelación es una solicitud de reconsideración. Esta raramente tiene éxito. En total, Hadler estima que "en el proceso de consideración y reconsideración... resultan rechazados en alrededor del 70 por ciento", (estos datos aplicados al total de las reclamaciones. No hay datos específicos acerca de la fíbromialgia).

Un reclamante al que se le ha denegado puede apelar para la adjudicación ante un juez de derecho administrativo (ALJ). Alrededor del 20% de los solicitantes requieren una audiencia del ALJ y alrededor del 50% tiene éxito. Un aspecto particular del SSD, es que el reclamante puede ser representado por un abogado en su apelación, pero no así la SSA. La combinación abogado - reclamante puede obtener nuevos y detallados exámenes así como evidencias no médicas para apoyar sus posiciones de las fuentes que ellos encuentren. Similarmente, la SSA puede llamar a expertos médicos o profesionales de su propia lista. No obstante la disponibilidad de los testimonios de expertos, las normas requieren que se de el mayor peso a la opinión de los médicos que estén tratando al enfermo, y solo una parte minima de los exámenes hechos esecialmente para la ocasión pueden ser tenidos en cuenta. Los expertos, no tratantes o que no han hecho el examen, del gobierno toman un papel mas importante cuando los historiales de los médicos asistenciales son inadecuados para determinar los puntos clave. En todas las otras situaciones, workers' compensation y seguros de employment y accidentes, la agencia que otorga la invalidez tiene representación legal y puede contestar a los representantes del reclamante activamente.

Un reclamante denegado puede apelar a la Junta de Apelación, después a un tribunal federal de distrito, después al circuito de los tribunales de apelación, y en raras circunstancias al Tribunal Supremo de EE.UU.. Los Tribunales de apelación de EE.UU. están situados en 12 circuitos, cada uno recogiendo los casos de varios tribunales federales de distrito (usualmente abarcan cortes de diferentes estados). Mientras las decisiones del Tribunal Supremo son la "ley en la tierra" las decisiones de los circuitos de los Tribunales de Apelación son la ley solo en el circuito al que sirven. Es posible, por ejemplo, que la ley en el sexto circuito sea diferente de la del octavo circuito. En realidad, dentro del área de la fibromialgia existen diferentes interpretaciones, aunque ha habido tendencias generales en la ley en todos los circuitos que ahora describiremos.

¿Qué es una enfermedad incapacitante? Evidencias desde el sistema de la Seguridad Social.

El mandato del Congreso para la determinación de la incapacidad y los pagos de indemnización en la ley de la Seguridad Social se encuentran en la 42 USC y las Regulaciones de la Administración de la Seguridad Social, 42 USC App, 20 CFR 400 y seq. La Ley de Seguridad Social fue aprobada en 1932 y enmendada en 1954. Bajo estas reglamentaciones el término incapacidad significa:

(Una) incapacidad para emplearse en una actividad lucrativa sustancial por razón de algún, médicamente determinable, deterioro físico o mental, el cual puede suponerse que acabe en la muerte o que perdure por un período continuo no menor de 12 meses.

Otras regulaciones fueron impuestas:

Un deterioro físico y mental, es un deterioro que resulta de anormalidades anatómicas, fisiológicas o psicológicas las cuales son demostrables por técnicas clínicas o de laboratorio aceptables. (42 USC 423)

Además los siguientes reglamentos (dirigidos a los reclamantes) fueron promulgados:

Si usted tiene un deterioro físico o mental, usted puede tener síntomas (como dolor, falta de respiración, debilidad o nerviosismo). Nosotros consideramos todos sus síntomas, incluido el dolor, y su extensión cuando los signos y los hallazgos de laboratorio confirmen esos síntomas. El efecto de todos los síntomas, incluyendo el dolor severo y prolongado, debe ser evaluado sobre la base de un deterioro médicamente determinable el cual debe mostrase como la causa de los síntomas. Nosotros nunca consideraremos que usted está incapacitado basándonos en sus síntomas, incluyendo el dolor, a menos que los signos o los hallazgos médicos muestren que hay una condición médica que podría razonablemente esperarse que produjera esos síntomas.

En 1984 el Congreso promulgó la Ley de Reforma de la Asistencia de la Incapacidad de la Seguridad Social. Entre los propósitos de esta ley estaba dirigir la cuestión de la incapacidad relacionada con dolor, un área que no había sido dirigida claramente en las leyes previas. El Congreso trató la falta de estándares uniformes para apreciar "las evidencias subjetivas de dolor (incapacitante)". El consecuente desarrollo de esta legislación produjo reglamentos como:

Un individuo no se considerará que está incapacitado a menos que suministre evidencias médicas o de otro tipo de su existencia tal y como la Secretaría pudiera requerirle. Los síntomas individuales como el dolor u otros no serán por si solos exclusivamente evidencia de incapacidad como se definió en esta sección. Debería haber signos médicos o hallazgos, establecidos por técnicas médicamente aceptables clínicas y de laboratorio, las cuales muestren la existencia de un deterioro médico que resulte de anormalidades anatómicas, fisiológicas o psicológicas, las cuales razonablemente pudiera esperarse que produjeran el dolor u otros síntomas alegados y que, cuando se consideraron con todas las evidencias requeridas en este párrafo (incluyendo declaraciones del individuo o su médico en cuanto a la intensidad o persistencia del dolor u otros síntomas que podrían ser razonablemente aceptados como consistentes con los signos y hallazgos médicos}, conducirían a la conclusión de que el individuo está incapacitado.

En orden a ser declarado incapacitado, la SSA requiere del solicitante primero tener una condición causante de incapacidad determinable médicamente, y después mostrar que él o ella está, por esa razón, incapacitado. Los requerimientos para el pago por la SSD son:

1.- La incapacidad para el trabajo debe esperarse que perdurará al menos 12 meses.

2.- Ello debe impedir empleos lucrativos sustanciales.

3.- Debe ser el resultado de un deterioro físico o mental médicamente determinable.

4.- Debe ser el resultado de anormalidades anatómicas, fisiológicas o psicológicas que sean demostrables por técnicas clínicas o de laboratorio médicamente aceptadas.

5.- La incapacidad no se basará solo en síntomas, incluyendo el dolor a menos que los signos o los hallazgos médicos muestren que hay una condición médica que podría esperarse razonablemente que produjera esos síntomas.

La fibromialgia en los Juzgados Federales y en el sistema de la Seguridad Social.

Las decisiones de los juzgados cada vez mas reconocen la naturaleza subjetiva del dolor y el fallo de los exámenes médicos convencionales para documentar la fibromialgia y su severidad. En Preston versus Secretary el juzgado escribió que "los test clínicos estándares para detectar enfermedades neurológicas y ortopédicas son de poca utilidad excepto para excluir otras enfermedades. La fibrositis causa dolor severo musculoesquelético que se acompaña de rigidez y fatiga debida a disturbios del sueño. En total contraste con el incesante dolor del que los pacientes con fibrositis se quejan, los exámenes médicos revelaran usualmente resultados normales - arcos de movimiento completos, ausencia de hinchazón articular, así como fuerza muscular y reacciones neurológicas normales... no hay test objetivos que concluyentemente confirmen la enfermedad; mejor dicho es un proceso diagnóstico por exclusión y la búsqueda de ciertos focales puntos gatillo..." En Bunnell vs Sullivan, el tribunal señaló, citando otras fuentes, que "el dolor es un fenómeno completamente subjetivo y no puede ser completamente verificado o medido. Además el nivel de dolor causado por un daño varía significativamente de acuerdo al umbral del dolor y el aguante de esa víctima individual."

A causa de que esta tendencia es relativamente nueva, es útil revisar el cambio en el pensamiento de el circuito y los juzgados de distrito en relación a la fíbromialgia. Cuando el concepto contemporáneo de fíbromialgia (incluso cuando se llamaba fibrositis) ha sido etiquetado como una condición incapacitante, los juzgados han rechazado a veces el diagnóstico por no estar basado en hallazgos objetivos, (ej.: no es "un deterioro médico que resulta de anormalidades anatómicas, fisiológicas o psicológicas.") Esto ha ocurrido cuando el paciente era diagnosticado de fibromialgia basándose en sus quejas de dolor y también cuando el dolor y la sensibilidad al dolor se citaron. En Szwandrok vs Bowen el tribunal advirtió que el "ALJ declaró que el demandante no tenía deterioro médicamente determinable porque sus médicos basaron el diagnóstico solamente en las quejas de dolor del demandante. " Un ALJ, por ejemplo, citado en Rice vs Sullivan señaló que "seis años de exámenes médicos por unos 21 médicos de una media docena de especialidades, con muchos tests, habían fallado para establecer ninguna patología significativa subyacente o causa para las múltiples quejas del solicitante," concluyendo que "la sola condición médica diagnosticada, la fibrositis, no explica o sostiene los alegados dolores de Rice." El ALJ desatendió los exámenes de los reumatólogos, "...No había hallazgos objetivos sólidos... solamente malestar difuso y quejas de puntos gatillo sensibles... Ninguno de los test demostró ninguna patología. " Los tribunales, como los cirujanos ortopédicos o los neurocirujanos (que nunca encontraron el diagnóstico de fíbrositis en los casos revisados) prefirieron radiografías, mielografías e imágenes MR. La consideración del dolor en presencia de patología y su no consideración en su ausencia es importante. Los individuos mayores con fíbromialgia eran frecuentemente vistos de manera diferente cuando estaban presentes anormalidades radiográficas incluso aunque hubiera pocas evidencias para ligar las anormalidades con la fíbromialgia o la incapacidad o el dolor. Esta decisión del circuito de juzgados era mas tarde revocada por el noveno circuito sentando la que en conjunto es la mas importante decisión en el área de la fíbromialgia y al incapacidad.

Aunque los juzgados han ido incrementando su buena voluntad para aceptar la fíbrositis o la fíbromialgia como un diagnóstico, ha habido mucha desgana para aceptarla como una causa lo suficientemente poderosa para explicar los síntomas del paciente y la incapacidad funcional y para el trabajo. Este punto de vista (ahora viejo) puede ser resumido de esta manera: quizás hay algo llamado fíbromialgia, pero a causa de que no hay patología y hallazgos objetivos no puede, bajo la ley, ser una condición incapacitante, y el paciente no tiene derecho a los beneficios de la invalidez. Esta visión, hasta la revocación del juzgado del noveno circuito, era la visión prevalente.

Una decisión histórica del noveno circuito en 1991, el cual revocó Rice vs Sullivan ha cambiado la visión prevalente, aunque en teoría la decisión es efectiva solamente en los límites del noveno circuito (Bunnel vs Sullivan). La corte consideró entre tres estándares que pueden ser usados en la evaluación del dolor incapacitante. El primero, el estándar Levin-Cohen, propuesto por los senadores Levin y Cohén pero que nunca llegó a convertirse en ley. Sostenía que se podía hallar incapacidad sin requerir que el reclamante muestre evidencias médicas de un deterioro. La corte rechazó este estándar, señalando que no había sido aceptado por el Congreso, la Secretaría de Salud y Servicios humanos o el circuito de juzgados. El segundo estándar fue presentado por primera vez en Cotton vs Bowen y se conoce como el estándar Cotton. Requiere "al reclamante para que muestre evidencias médicas de un deterioro subyacente el cual es razonablemente probable que sea causa del dolor alegado. Cuando esta evidencia se produce, el estándar Cotton no requiere hallazgos médicos que sustenten la severidad de el dolor y, de esta manera, el adjudicador no puede no dar crédito a las alegaciones del reclamante de la severidad del dolor únicamente sobre la base de que las alegaciones no están sostenidas por evidencias médicas objetivas. " La corte no hace una distinción entre enfermedad y síndrome o causalidad o asociación. El tercer estándar, conocido como el estándar Bates (Bates vs Sullivan) no solamente requiere evidencias médicas objetivas del deterioro, si no también evidencias médicas que corroboren la severidad del dolor alegado. El noveno circuito en Bunnel rechazó el estándar Bates.

Para sostener el estándar Cotton, la corte citó la regla 88-13 de la Seguridad Social como una guía para determinar la credibilidad de las alegaciones del reclamante de dolor incapacitante. Estas reglas declaran que los factores que serán considerados en la evaluación de las alegaciones de dolor incapacitante son:

1. La naturaleza, localización, comienzo, duración, frecuencia, irradiación e intensidad de cualquier dolor.

2. Factores precipitantes y agravantes (ej.: movimiento, actividad, condiciones medio ambientales).

3. Tipo, dosis, efectividad, y efectos adversos de cualquier medicación para el dolor.

4. Otros tratamientos, además de la medicación, para el alivio del dolor.

5. Restricciones funcionales; y

6. De las actividades de la vida diaria del reclamante.

Entre los puntos reconocidos por la corte, como se indicó previamente, esta la declaración de que "El dolor es un fenómeno completamente subjetivo y no puede ser completamente verificado o medido. Además, el nivel de dolor causado por un deterioro varía significativamente de acuerdo con el umbral del dolor y el aguante del individuo." Ellos citaron un apoyo adicional para su decisión, la decisión de 1983 del segundo circuito que sostuvo "El dolor no necesita ser corroborado por hallazgos médicos objetivos, pero algún deterioro médico debe ser determinado... " En una decisión corolario, el Octavo Circuito de Apelación rectificó una decisión del Consejo de Retiros del Ferrocarril fallando "apropiado considerar las quejas subjetivas de dolor del reclamante ".

Un diagnóstico de fíbromialgia de acuerdo a los criterios del Colegio Americano de Reumatología de 1990, es per se suficiente "evidencia médica de un deterioro subyacente el cual es razonablemente probable que sea la causa del dolor alegado". La etiqueta fíbromialgia es insuficiente. Además el estándar Cotton/Bunnell al ser incorporado a la normativa, es una expresión de la política nacional. La carga en la determinación de la incapacidad pasa a otras fuentes sumadas a las de los médicos, cuando las evidencias médicas y no médicas de la severidad del dolor y otros factores profesionales citados previamente son considerados. Las fuentes no médicas pueden jugar un importante papel en el proceso de incapacidad a causa de que ellas pueden documentar las actividades diarias usuales del reclamante, incluyendo actividades como trabajar, recreativas, ir de compras, viajar, trabajo doméstico, y auto cuidados. Las actividades diarias representan una ventana a la veracidad y al trabajo desarrollado.

Se pueden resumir los conocimientos actuales como sigue. La fíbromialgia es un diagnóstico umbral para la consideración de la incapacidad para el trabajo. Las quejas subjetivas de dolor deben ser consideradas. Dberían considerarse tanto las evidencias médicas como las no médicas. Las decisiones de los juzgados generalmente no consideran las cuestiones de la fiabilidad y la validez de las valoraciones médicas en el sentido médico o científico. Los juzgados tienen que confiar en las valoraciones de los médicos y usarlas como evidencia básica porque ningún abogado o juez son licenciados en medicina; y los actos médicos están lastrados por contra de credibilidad y consistencia.

PROBLEMAS EN EL DIAGNOSTICO Y LA VALORACIÓN DE LA FIBROMIALGIA EN EL MARCO DE LA INVALIDEZ Y LA INDEMNIZACIÓN

¿Es el diagnóstico de fíbromialgia válido y fiable?

En general, la fíbromialgia tiene la suficiente aceptación para que ya no esté en discusión el que sea una "condición médica" o "un deterioro médico que resulta de anormalidades anatómicas, fisiológicas o psicológicas". Aunque el diagnóstico de fibromialgia en el pasado generalmente se hacía sobre la base de una afirmación del médico, los actuales criterios legales sugieren que los criterios formales (o una representación de ellos) sean usados para el diagnóstico. Esto usualmente significa que los criterios del Colegio Americano de Reumatología sean usados o sean sustituidos por una completa descripción de los puntos dolorosos y de los síntomas de fíbromialgia. Un problema mayor con el diagnóstico de la fíbromialgia es que los criterios fueron desarrollados y validados en la clínica. De tales criterios no ha sido probada su validez o fiabilidad en el marco médico legal, y es probable que la validez y fiabilidad sea menor en este marco. Si el médico sigue al paciente con fíbromialgia durante años, tal diagnóstico, cuando se aplique en el marco medico legal, es probable que sea tan válido y fiable como en la clínica. Pero un problema común surge cuando un paciente nuevo desarrolla fíbromialgia y está envuelto en una disputa medico legal, o cuando el médico es llamado a diagnosticar fíbromialgia para sustanciar una reclamación de incapacidad a continuación de un traumatismo. En estas situaciones, la validez y fiabilidad pueden ser un problema y el médico no simpre puede decir si la fíbromialgia existe.

Mientras que que el diagnóstico sea incorrecto es un problema menor en la clínica, tener o no tener fíbromialgia en le marco medico legal puede resultar en ganar o perder compensaciones económicas. Con síntomas inespecíficos, el diagnóstico de una fíbromialgia, convierte estos síntomas en "una condición médica" que "resulta de anormalidades anatómicas, fisiológicas y psicológicas".

Por lo tanto, el paciente o el reclamante al contestar "si" a si los lugares examinados son dolorosos puede favorecer su solicitud. A medida que la fíbromialgia es mas conocida, la validez y fiabilidad del examen de los puntos dolorosos cada vez será mas tenido en cuenta. La determinación de si un punto doloroso lo es o no es puramente subjetiva. Se han hecho esfuerzos para usar puntos de control, examinando áreas que usualmente no son dolorosas, para diferenciar entre los pacientes que tienen fíbromialgia y aquellos que son sensibles por todas partes, con la noción de que si uno es sensible por todos lados, entonces tendrá algo mas que una fíbromialgia. Se reconoce, sin embargo, que muchos pacientes con umbral para el dolor bajo tienen dolor a la palpación en las regiones control. Hasta la fecha, no se ha desarrollado ninguna metodología para separar la verdadera fibromialgia de la falsa o del dolor por todas partes. El uso del dolorímetro ha sido sugerido como mas fiable y menos abierto a la manipulación que la cantidad de puntos dolorosos. Pero el dolorímetro incluyendo el uso de puntos control y activos, igualmente no ha sido estudiado en el marco medico legal.

Hay problemas adicionales al contemplar la fíbromialgia en el contexto de la invalidez. Es bien conocido que un paciente puede tener la mayor parte de los síntomas de fibromialgia, pero puede tener menos puntos dolorosos que los que se requieren ahora para el diagnóstico. Los reumatólogos generalmente consideran que tales pacientes debería considerarse que tienen una fíbromialgia y han sugerido criterios diagnósticos. Recientemente, dos estudios han sugerido que los signos (puntos dolorosos) y los síntomas de la fíbromialgia pueden existir como un continuo en la población. Por lo tanto la división artificial entre aquellos que tienen fíbromialgia y aquellos que no la tienen no puede ser fácilmente justificada.

Este problema (- que algunas personas que no tiene fíbromialgia satisfagan los criterios y parezcan tener fíbromialgia basándonos en los puntos dolorosos declarados, mientras que otras con fíbromialgia fallen al satisfacer los criterios, junto con la probabilidad de que la fíbromialgia represente el fin de un continuo síntomas-sensibilidad al dolor -) puede quizás ser resuelto intelectualmente, en lo que concierne a la incapacidad para el trabajo sugiriendo que el diagnóstico, enfatizado en el marco medico legal, es poco importante y que la incapacidad para el trabajo debería ser adjudicada sin mirar el diagnóstico. Un visión similar fue citada en Tsarelka vs Secretaría de Salud y Servicios humanos: "Aunque la Junta estaba indecisa en que la fíbromialgia sea una enfermedad reconocida, se hizo hincapié en que la nomenclatura usada para el diagnóstico de una condición no es importante para ser hallado incapacitado " En realidad, una gran cantidad de litigios podría ser eliminada si la fíbromialgia fuera excluida de la clínica, y los síntomas y las consecuencias de los síndromes dolorosos crónicos (de los cuales la fíbromialgia es uno) fueran considerados en el marco de la incapacidad y la indemnización. Las reglas previamente referidas proveen, en realidad, las bases de una uniformidad nacional de las valoraciones de los síndromes dolorosos.

¿Es la valoración de la incapacidad funcional y para el trabajo fiable y válida?

Valoraciones Médicas. Para el médico en la clínica la fíbromialgia es incapacitante cuando el dolor o la fatiga es severa y un obstáculo y no mejora sustancialmente con el tratamiento. Como con los síndromes dolorosos crónicos en general, la incapacidad se incrementa por factores psicológicos y sociales. El aspecto de la incapacidad para el trabajo está viciado cuando los factores psicológicos se muestran predominantes o cuando el dolor o la fatiga parecen ser menores que las declaradas. Incluso aunque es bien conocido que uno no puede sentir el dolor (o la fatiga) de otro individuo, hay algún dato disponible para plantearse una duda ex cátedra en las quejas de dolor e incapacidad. Hidding y col. estudiaron 25 pacientes con espondilitis anquilosante, 12 con artritis reumatoide, y 13 con fibromialgia. Los pacientes completaron un cuestionario sobre funcionalidad y 5 días mas tarde los 50 pacientes y 4 controles normales ejecutaron actividades funcionales mientras eran grabados en vídeo. Los autores informaron que "la discordancia entre los cuestionarios auto informados y la incapacidad funcional observada es una característica mas notable en la fibromialgia". Una segunda razón concerniente a la severidad de la fíbromialgia es que los pacientes con fíbromialgia declaran mas altos niveles de dolor que lo hacen las personas con artritis reumatoide severa y otros desórdenes reumáticos. Finalmente, hay mas disturbios psicológicos y en las relaciones sociales en personas con fíbromialgia que en otras enfermedades reumáticas.

Nosotros deseamos que se comprenda que no estamos sugiriendo que las personas que alegan incapacidad por fíbromialgia estén o no incapacitadas, pero estamos en cambio sugiriendo factores y datos que podrían influenciar la percepción del médico. Un reconocido hecho, pero generalmente no mencionado, relacionado con los médicos y la incapacidad es que si el médico cree que el paciente está incapacitado, escribe un informe fuerte en sustento de la incapacidad, pero si no está seguro o no cree que el paciente está incapacitado, el informe usualmente es descriptivo en vez de favorable. El informe del médico tiene gran importancia a causa de que la SSA da un peso especial al informe del médico del paciente.

¿Puede el médico decir si el paciente está incapacitado? Usualmente no. Como se sugirió previamente, la poca validez de las medidas convencionales de valoración junto con la inherente naturaleza subjetiva de las quejas de dolor y fatiga hacen difícil comprender al médico la verdadero rango de la incapacidad para trabajar. Además, no está claro como el médico podría integrar los factores psicológicos en su valoración de la incapacidad para trabajar. Hay que contar que hay pacientes cuya incapacidad física representa del 50 al 80 % de su incapacidad total, pero en quienes los factores psicológicos explican el 20 al 50 %. ¿Si los pacientes no estuvieran tan ansiosos o deprimidos estarían incapacitados? ¿Debería tomar en cuenta la percepción del médico de la incapacidad los factores psicológicos? No hay una clara respuesta a estas cuestiones aceptandose que las revisiones de los informes de las cortes y los médicos indican que diferentes médicos responden de manera diferente. Pero hay algunas circunstancias en las que las observaciones de los médicos pueden ser mas fiables y válidas. Wolfe ha escrito que "Hay ciertas circunstancias en las cuales los datos clínicos son suficientes para el médico para apoyar activamente una reclamación de incapacidad. En la mayoría de las instancias esto es así cuando existen observaciones longitudinales para documentar las dificultades físicas. En algunos de nuestros pacientes, por ejemplo, nosotros hemos encontrado que medidas repetidas con el CLINHAQ nos permiten documentar un patrón consistente de dificultades en periodos de años. Nosotros estamos entonces capacitados para confirmar la cronicidad y la severidad."

Valoraciones de la SSA No ha habido estudios formales de este problema en la fíbromialgia. Está claro en los estudios de la SSD de dolor lumbar y desórdenes similares que el proceso de evaluación tiene muchos problemas. Nosotros revisamos una serie decisiones de las cortes de apelación sobre decisiones del ALJ en relación a SSD. A causa de que no fue posible obtener los informes médicos nosotros no fuimos capaces de determinar si los juicios de las cortes parecían médicamente correctos. Aún así, está claro que pacientes que reclaman a la SSD por la misma condición médica obtuvieron diferentes resultados por la ALJ, los juzgados o la jurisdicción. Los pacientes generalmente tuvieron éxito en sus reclamaciones cuando había informes afirmativos de los médicos documentando los factores para ser considerados en la evaluación de las alegaciones de dolor incapacitante, sin tener en cuenta la validez científica de la documentación. Como se dijo previamente, los juzgados dan especial importancia a los informes de los médicos asistenciales. Cuando la fíbromialgia es solo una de una larga lista de diagnósticos, no obstante, los juzgados uniformemente sostienen las decisiones de los juzgados inferiores de no pagar.

Adicionalmente nosotros estábamos persuadidos de que eran los detalles de los informes de los médicos los que influenciaron las decisiones de los juzgados. En algunas instancias, leyendo entre líneas, uno de nosotros "sintió" que muchos médicos tenían una amplia impresión de que el paciente no estaba incapacitado, pero los informes formales, documentados con auto declaraciones del paciente, a menudo influenciaban la adjudicación de la incapacidad en otra dirección. Pero el SSD es una amalgama de enfermedades, limitaciones, edad, y trabajo: y los médicos frecuentemente tienen poca experiencia en la evaluación profesional y la adaptación. La filosofía del médico así como la de los adjudicadores también parece importante. Los problemas de la adjudicación son difíciles en los desórdenes primariamente manifestados por dolor, pero en enfermedades como la artritis reumatoide donde hay marcadores físicos, de laboratorio y radiográficos de la intensidad de la enfermedad el proceso de adjudicación funciona bien.

QUE HACER: UN MANUAL PRACTICO

Una definición practica de la incapacidad para trabajar. Los autores encontraron esta definición, de uno de nosotros (JP), útil para aplicarla a la fíbromialgia. Los tres pilares de todas y cada una de las relaciones patrono empleado (de trabajo) son: (1) asistencia consistente y regular en las horas de trabajo; (2) trabajo preciso y completo; y (3) la capacidad para responder apropiadamente a la supervisión, crítica y público en general. Cuando las secuelas de la fíbromialgia erosionan significativamente los 3 pilares del empleo, la incapacidad debería ser judicialmente determinada. Por esto, cuando las manifestaciones clínicas de la fíbromialgia se manifiestan convincentemente cinco o mas días por mes, al azar, cuando el dolor es entrometido e irresistible, cuando la sintomatología rinde a los pacientes emocionalmente lábiles, y cuando la fatiga deteriora significativamente el funcionamiento de manera que la asistencia al trabajo no es posible, deberían ser hallados incapacitados por los entes oficiales. Una declaración de incapacidad no presupone que en todos y cada uno de los días el paciente esté incapacitado para satisfacer las demandas mínimas del puesto de trabajo; mejor dicho existe si el paciente está demasiado enfermo con demasiada frecuencia para permitir un trabajo continuo y productivo. El centro de la cuestión pasa por lo tanto a la capacidad para trabajar.

¿Hay un conflicto de intereses? En el proceso de incapacidad el médico tiene un papel doble. Como médico, su trabajo es mejorar las consecuencias de la enfermedad de los pacientes, consecuencias que no solo incluyen medidas clínicas, como el dolor y la función, si no consecuencias que se extienden a las cuestiones psicosociales y económicas también. Haciéndolo así el médico puede sentir fuertemente que el paciente puede y debería trabajar, y estaría en mejores condiciones trabajando, mientras que el paciente cree lo contrario. En el diálogo médico paciente tal desacuerdo ocurre y no es perjudicial si no frecuentemente útil. Si, de cualquier modo, el paciente llena una solicitud de incapacidad - sea para SSD, worker's compensation, o incapacidad relacionada con el trabajo - el papel del médico cambia algo al menos. En este marco distinto el paciente pide al médico que se convierta en su abogado en el proceso de incapacidad y que apoye su solicitud. Además, la sociedad pide que se informe exactamente de las condiciones del paciente y su capacidad. Ocurre un conflicto de intereses, debido a que los intereses del asegurador o la sociedad pueden diferir de los del paciente o de los del médico. No siempre es posible resolver este dilema. Un informe objetivo, como se describe mas adelante, intenta seguir un camino intemedio.

Como preparar un informe para incapacidad de un paciente con fíbromialgia

El pacientes y el sistema estarán bien servidos cuando el médico prepara un informe amplio acerca de lo que el sabe. Es importante distinguir entre que es lo que el paciente auto declara y cuales son las observaciones del médico. Pero estas sugerencias no excluyen al médico de expresar su juicio acerca de los datos y sus conclusiones.

Diagnóstico. Demostrar que el diagnóstico está presente. Citar los hallazgos físicos y de la historia que sustentan el diagnóstico. Usar los criterios de 1990 del Colegio Americano de Reumatología para la clasificación de la fíbromialgia. Frecuentemente muchos otros especialistas están involucrados. La confusión puede surgir por que el paciente puede haber sido diagnosticado por otros de síndromes discales, osteoartritis, artritis reumatoide, síndrome del túnel carpiano, síndrome de la salida del tórax (s. de los escalenos o costilla cervical?), lupus eritematoso diseminado, y cosas así. Explicar como estos desórdenes pueden ser confundidos con la fíbromialgia e insistir en el diagnóstico de fíbromialgia. Los criterios diagnósticos son útiles, en nuestra experiencia, a causa de que la mayoría de las otras alternativas diagnósticas están hechas sobre la base de aserciones.

Medidas clínicas de severidad. Describir la severidad del síndrome. La cantidad de puntos dolorosos, diagrama del dolor, puntuaciones de dolor y severidad, y los datos de incapacidad psicológica y funcional son esenciales. Hay datos normalizados para estas medidas en la fíbromialgia y en otras enfermedades reumáticas. Citar estos datos sobre su paciente ayuda a dar perspectiva sobre la situación de su paciente y su estado. Sí usted tiene datos longitudinales, estos pueden ser muy útiles en la valoración y deberían ser proporcionados.

Respuesta al tratamiento. Los adjudicadores están interesados en si el paciente responde al tratamiento prescrito y si el paciente cumplía las indicaciones terapéuticas. Esto implica que usted debería documentar resultados de tratamiento pasados, tanto como la respuesta a los tratamientos que usted puede haber impuesto.

Actividades diarias. Describir las actividades diarias del reclamante, incluyendo actividades como trabajar, recreativas, ir de tiendas, viajar, trabajo en casa, y auto cuidados.

Capacidad para trabajar. Usando la definición práctica de incapacidad, describir el número de días al mes en los que el dolor está siempre presente y es abrumador, cuando la sintomatología rinde a los pacientes emocionalmente débiles, y cuando la fatiga deteriora significativamente las funciones.

Relación con un daño previo. Si hay un daño o lesión alegada, describir el patrón de desarrollo de la fíbromialgia después de la lesión y si parece representativo. Frecuentemente es útil mencionar si la fíbromialgia pareció surgir de nuevo en un individuo por lo demás saludable.

¿Está el paciente incapacitado?. En informes para la SSD está cuestión no se pregunta (solamente se requiere el dato en relación a la capacidad funcional y de trabajo), pero muchas otras agencias preguntan esta cuestión. Como en cualquier desorden médico hay casos en los que el médico puede contestar claramente esta cuestión de una manera válida y fiable, o incluso contestarlo del todo. Una aproximación es indicar que solo los pacientes sienten su dolor, y que sería difícil hacer ciertas tareas si hubiera tal dolor. Uno puede indicar, también, que la mayoría de los pacientes con fíbromialgia están capacitados para trabajar estipulando que el trabajo no exija demandas físicas destructivas para ellos. Pueden ser citados estudios, como el de Cathey y col., el cual mostró que el 30% de los pacientes cambiaron su trabajo a causa de la fíbromialgia pero la mayoría de los pacientes podían trabajar.

Como hemos escrito previamente, "Hay circunstancias cuando el médico es preguntado no por datos y su interpretación, si no solamente si el paciente esta parcialmente o completamente incapacitado para trabajar, cuando comenzó la incapacidad, y cuando terminará." Tales "... preguntas son usualmente parte de un formulario de seguros y son el resultado de una reclamación médica o una incapacidad para el trabajo que el paciente ha iniciado. El médico es forzado a completar este formulario, por que, si el no lo hace o el dice que no sabe las respuestas a las preguntas, perjudicará al paciente por omisión. Mientras que hay casos claros en los cuales la incapacidad para el trabajo no existe o existe, en la mayoría de los casos no hay una manera científica o médica para contestar las preguntas. Nosotros sugerimos a los médicos sustituir compasión e inteligencia por verdades médicas en estas circunstancias."

EL TIPO DE PAGOS POR INCAPACIDAD EN LOS PACIENTES CON FÍBROMIALGIA

Hay escasos datos disponibles referidos a la incapacidad para el trabajo procedentes de fuentes oficiales a causa de que la mayoría de las bases de datos oficiales no cuentan la fíbromialgia como una categoría separada. La Tabla 3 describe los datos de pagos por incapacidad derivados de una investigación de seguros y diferentes investigaciones clínicas.

McCain y col. comunicaron datos de una Compañía de Seguros de vida de Canadá, usando una muestra representativa. Una revisión de archivos indicó que la fíbromialgia era responsable del 9% de los casos de incapacidad a largo plazo. Bengtsson y col comunicaron que el 24% de los pacientes suecos estaban recibiendo pensiones de incapacidad a causa de la fíbromialgia. Cathey y col. describieron 81 pacientes de Wichita en 1985. Ellos indicaron que el 6,3 % comunicaron estar incapacitados. En un nuevo informe de 1988 del mismo centro, de 176 pacientes seguidos, 9,3 % comunicaron estar incapacitados, mientras que el 5,7 % estaban recibiendo pagos por incapacidad; y 30,4 % comunicaron haber cambiado de trabajo a causa de su enfermedad, y el 17 % se jubilaron (retirados) a causa de la fíbromialgia. De interés, entre el grupo de pacientes que estaban recibiendo pagos de incapacidad, ningún paciente recibió directamente pagos a causa de la fíbromialgia. Las causas incluyeron dolor lumbar y lupus eritematoso diseminado (diagnostico incorrecto). En parte esto era a causa de que la fíbromialgia no era aún un diagnóstico conocido, pero también a causa de que los desórdenes con dolor generalizado no eran generalmente indemnizados.

El estado de los pagos por incapacidad de los pacientes con fíbromialgia era también estudiada por Masón y col. Ellos indicaron que el 22 % de 73 pacientes con fíbromialgia comunicaron estar incapacitados, y el 33 % cambiaron su trabajo a causa de la enfermedad.

Wolfe y col. estudiaron el estado de la incapacidad para el trabajo de 1668 pacientes con fíbromialgia de 7 centros. En total, 25,3 % de los pacientes habían recibido alguna forma de pago por incapacidad, incluyendo el 14,8 % desde la SSD, 4 % desde la worker's compensation, 7,4 % desde el employment, y 4,4 % desde la asistencia pública (beneficencia). Estos datos indican que una sustancial proporción de pacientes con fíbromialgia han recibido beneficios de incapacidad bajo varias compañías de seguros.

TABLA 3. INCAPACIDAD PARA EL TRABAJO EN LA FÍBROMIALGIA

Estudio

Año

Nº

Tipo

Ámbito

% incapacitados

McCain y col.

1.989



Revisión seleccionada de casos

Compañía de seguros de incapacidad

9

Bengtsson y col.

1.986





Pensiones incapacidad del gobierno

24

Cathey y col.

1.986

81

Investigación clínica de pacientes

Incapacidad auto comunicada

6,3

Cathey y col.

1.988

176

Investigación clínica de pacientes

Incapacidad auto comunicada

9,3







Recibiendo pagos de incapacidad

5,7

Masón y col.

1.989

73

Investigación clínica de pacientes

Incapacidad auto comunicada

22

Wolfe y col.

1.995

1.668

Estudio longitudinal multicéntrico

SSD

14,8

Worker's Compensation 4







Employment

7,4







Asistencia pública (Beneficencia)

4,4







Cualquier fuente (total)

25,3

CAUSAN LOS TRAUMATISMOS FÍBROMIALGIA

Numerosos informes han tratado de la fíbromialgia desarrollada en el marco de la incapacidad para el trabajo o de la indemnización. Aunque casi no hay datos disponibles en la cuestión de las relaciones causales entre trabajo o traumatismo o fíbromialgia, la asociación entre incapacidad para el trabajo o indemnización y fíbromialgia está bien establecida. Un reciente informe de consenso sobre incapacidad declaró:

El dilema clínico, si una lesión o un puesto de trabajo fatigoso (estresante) cansa la fíbromialgia de los pacientes, (una retrospectiva proposición causal) raramente puede determinarse el que sea ciertamente verdadero o ciertamente falso. Las evidencias de que los traumatismos pueden causar fíbromialgia, (una potencial proposición causal) vienen de una pequeña serie de casos o de comunicaciones de casos, y es insuficiente para establecer relaciones causales. El que este traumatismo pudiera causar fíbromialgia a veces, (una predictiva proposición causal) puede ser confirmado por estudios epidemiológicos los cuales medirán el riesgo de exposición potencial para desarrollar fibromialgia. Los estudios epidemiológicos sobre traumatismo y fibromialgia necesarios para confirmar la relación potencial o la causalidad predictiva no están actualmente disponibles. La cuestión de la causalidad en la fibromialgia, como en otras imputaciones al trabajo y a las lesiones en relación con síndromes, puede ser de nuevo complicado por la influencia potencial de la disponibilidad de compensaciones para el síndrome. En situaciones en las que la indemnización estaba ampliamente disponible para enfermedades similares a la fibromialgia, se vio un incremento en la prevalencia aparente, como la cantidad de visitas a los médicos, para después caer cuando la disponibilidad de indemnización declinó.

En conclusión, entonces, los datos de la literatura son insuficientes para indicar si existe una relación causal entre trauma y fibromialgia. La ausencia de evidencia, sin embargo, no significa que la causalidad no exista, pero si en cambio que los estudios apropiados no han sido desarrollados.

La cuestión de la causalidad está en la base de innumerables compensaciones de trabajadores y de reclamaciones de accidentes de automóvil referidas a la fibromialgia. Estas cuestiones no son diferentes de aquellas identificadas por Hadler referidas al dolor lumbar y los problemas de las extremidades superiores y que permanecen sin resolver.