Fatiga crónica

FATIGA: Presenta una característica variación de la intensidad, es marcada
durante la mañana, mejora hacia el mediodía y empeora hacia la tarde. Está
presente en el 86% de los casos, es apreciada por los pacientes como muy intensa
e incapacitante.
ENVARAMIENTO MATINAL: Presente en el 76% de los casos.
ALTERACIONES DEL SUEÑO: Dificultad en la conciliación y mantenimiento
del sueño, con frecuencia que va del 60% al 75%. Los pacientes lo describen como
un sueño no reparador. Como hallazgo se destaca una alteración del estadio 4 (no
Rem), de ondas lentas con intrusión de ondas alfa. En esta fase del sueño se
produce normalmente la secreción de la serotonina y de la hormona de crecimiento.
En estos pacientes no se producen y se acepta como causante del bajo nivel del
dolor. Esta alteración no es exclusiva de la fibromialgia presentándose también en
diferentes patologías como en el stress post traumático. La 5HT ha sido propuesta
como un factor involucrado en esta patología, ya que como se comentó
anteriormente es frecuente hallarla disminuida en estos pacientes. Asimismo
soportaría esta hipótesis los estudios que avalan a la 5HT en la regulación de los
estadios profundos del sueño, en la percepción del dolor en el tálamo y moduladora
en el sistema nervioso periférico. Este sueño de características alteradas puede
exacerbar la FM, ya que empeora la fatiga y calidad de vida de estos pacientes.
CEFALEAS: Referidas por el 56% de los pacientes. Los dolores de cabeza
pueden ser de tipo tensional o migrañoso.
MANIFESTACIONES PSIQUIÁTRICAS: La elevada prevalencia de
depresión mayor encontrada ha sido tan alta que hay quienes han propuesto un
papel protagónico de esta en la patogénesis de la afectación. También son
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frecuentes las alteraciones de la concentración déficit de memoria y alteraciones
adaptativas. Sin embargo la depresión no es la única alteración encontrada en
estos pacientes, gran parte de ellos cumplen los criterios detallados en el DSM-IV
para depresión mayor, pero también para distimias, fobias y ataques de pánico.
ALTERACIONES INMUNOLÓGICAS: La disminución de la inmunidad
celular y aumento de la humoral, este tipo de afección no es distintiva ni exclusiva
de la FM ya que la padecen personas sometidas a stress crónico. Algunos autores
han señalado que los pacientes con FM tienen títulos elevados de anticuerpos
contra diversos virus, estos estudios deben ser aún confirmados por otros estudios
dirigidos más específicos.
ALTERACIONES NEUROENDOCRINAS: Existe evidencia de disbalance del
eje Hipofiso-hipotálamo-suprarrenal, con disminución del cortisol urinario y
respuesta exagerada a la ACTH (hormona adrenocorticotropa), a la administración
exógena de CRH (hormona estimulante de la corticotrofina). La importancia de este
eje esta dada por su regulación de la respuesta al stress. En contraste el eje HHgonadal
se encuentra una alteración en menos presentando una disminución de
esteroides sexuales y una pobre respuesta de liberación de TSH (hormona
tiroestimulante), ante la administración endovenosa de TRH (hormona liberadora de
tirotrofina), sugerente de un eje poco respondedor, es también frecuente hallazgo
de pacientes con sistema de respuesta al stress alterado.
La respuesta de liberación de Prolactina se encuentra elevada, ante la
administración de TRH. Los niveles de IGF-1 (hormona de crecimiento) son
frecuentemente encontrados disminuidos en pacientes fibromiálgicos, parece haber
evidencia de que la alteración de este hallazgo se encuentra en el hipotálamo, ya
que se observa escasa respuesta ante la estimulación de clonídina. Las
alteraciones de la GH (hormona del crecimiento), tampoco son exclusivas de la
fibromialgia ya que se observan en todos aquellos padecimientos que produzcan
alteraciones del sueño, esta hormona, recordemos, se libera durante el sueño.
SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO: Diversos estudios controlados
demostraron evidencia de un disbalance entre los sistemas nervioso simpático y
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parasimpático con respuestas exageradas ante diversos estímulos. Existen estudios
que describen predominio de uno u otro sistema, sin embargo parece existir un
predominio de las respuestas exageradas simpáticas ante la estimulación selectiva
si bien resulta más racional entenderlo como un desregularización, ya que se han
observado estudios con alta respuesta a estímulos parasimpáticos.
OTRAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Colon irritable, ahogos, sensación
subjetiva de edema, síndrome premestrual, dismenorrea, vulvodinia dolor facial,
dolor de piernas, de pies y manos.
ESTUDIO FIBROS: Hace más de tres años que nos comprometimos con el
Dr. Juan Pedro Lapuente, a colaborar con nuestros pacientes en el estudio Fibros,
para poder obtener pruebas clínicas que nos permitieran realizar el diagnóstico de
la fibromialgia.
Se realiza un estudio basado en:
- HRV (heart rate variability) y bionergética.
- Medición por impedanciometría multifrecuencial de 3 puntos de FM y un
punto de control.
- Medición de lo 18 puntos (+2) de FM absorciometría.
- Análisis morfológico de los hematíes por microscopia de contraste de fases
y campo oscuro.
- Análisis del hemograma completo (saturación de O2 de la hemoglobina y
sanguínea por pulsioximetría).
- Análisis del stress oxidativo.
- Análisis de parámetros del estado funcional muscular (creatinina, lactato,
ATP....).
Después de haber estudiado y valorado a 80 pacientes, se llegó a las siguientes
conclusiones:
ı Existe una hiperactividad simpática en el paciente fibromiálgico.
ı Los Tenders Points fibromiálgicos son puntos de alta resistencia eléctrica y baja
capacitancia celular, comparativamente con otros puntos dolorosos o en una
paciente normal.
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ı Existe una pobre oxigenación celular, según lo observado en frotis sanguíneo
(gota de sangre) y pulsioximetría.
Estos datos que podemos objetivar, y la clínica descrita, nos permitirá
diagnosticar al paciente fibromiálgico, (publicado en
www.peritajemedicoforense.com y en www.saludmentaldr.negrín.org
FORMAS DE PRESENTACIÓN DE LA FIBROMIALGIA
Como se ha comprobado, el SFM se puede presentar bajo diferentes formas,
que esquematizamos a continuación:
A.- Según su origen:
- Fibromialgia Primaria: Cuadro Clásico de FM de dolor generalizado y puntos
sensibles, en ausencia de otras patologías.
- Fibromialgia Concomitante: La FM aparece asociada con otra u otras
patologías, que pueden determinar parte pero no toda la sintomatología del
paciente (en particular, dolor local).
- Fibromialgia secundaria: En la que la FM aparece junto a otra patología como
manifestación de la enfermedad subyacente, y en que mejorar los síntomas de la
FM con el tratamiento de la enfermedad primaria se ha atribuido tal relación a la
polimialgia, a disturbios endocrinos, (hipotiroidismo), a infecciones (brucelosis) y a
síndromes paraneoplásticos.
- Fibromialgia juvenil: Entre los 9 y 17 años de edad, con incidencia especial en
las niñas entre los 13 y 15 años de edad, que asemeja a la FM del adulto.
- Fibromialgia de anciano: De aparición por encima de los 65 años, que requiere
especial atención al diagnóstico diferencial y a la patología concomitante y
secundaria.
- Fibromialgia Reactiva: Incluye a aquellos pacientes con los cuales es
identificable un episodio específico inmediatamente antes del inicio de la
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enfermedad: traumatismo (especialmente de accidente de tráfico), infección, cirugía
y sucesos estresantes, incluso abuso sexual infantil.
- Fibromialgia Regional: Sería superponible al síndrome del dolor miofascial, y se
pueden diferenciar los cuatro cuadrantes, con afectación de todos o de cada uno.
B.- Según su expresión:
- Con predominio de dolor y cansancio.
- Con predominio de múltiples puntos de dolor.
- Con predominio de sensación de tumefacción y agarrotamiento.
- Con predominio de clínica asociada.
- Con predominio de depresión, ansiedad y estrés.
DIAGNÓSTICO DE LA FIBROMIALGIA
- Dolores de más de 3-6 meses de evolución.
- 16 puntos fibromiálgicos de dolor positivos, cuya algometría sea inferior a 4
kilos de presión.
- Valoración del Dolor. Empleamos la prueba L.O.P
- Pruebas radiológicas y de laboratorio para descartar o detectar otras
patologías.
- Pruebas isocinéticas y electromiográficas.
- Termografía.
- HRV y bionergética.
- Medición por impedancimetría multifuncional 3 puntos de la FM y uno de
control.
- Medición de los 18 puntos ( +4 ) de la FM por absorciometría.
- Datos de laboratorio, algunos orientativos, para descartar otros procesos,
estudios genéticos que nos confirmarán el diagnóstico de fibromialgia.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial se hará con diferentes patologías que se
manifiesten con dolor muscular y rigideces: Síndrome de fatiga crónica. Síndrome
doloroso miofascial. Polimiosistis. Poliartritis reumatoide. Polineuropatías
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endrocrinas. Osteoporosis y otros.
Diferencias entre FIBROMIALGIA y SÍNDROME DOLOROSO MIOFASCIAL
Características FIBROMIALGIA SÍNDROME DOLOROSO
MIOFASCIAL
Distribución Simétrica y dolores difusos Asimétrica y local con puntadas
Sexo Mayoritariamente mujeres (más del
80%).
Ambos sexos
Edad Preferentemente entre 40 - 60
años
Cualquier edad
Localización 18 tender points Puntos gatillo/Trigger points
Algiometría 4 kg de peso Menos de 2 Kg de peso
Irradiación Espalda/crónica Puntos específicos
Actividad Muscular Dolor difuso Dolorida en áreas
Contracción local a la
palpación
Ausente Frecuente
CUADRO COMPARATIVO
Fibromialgia Síndrome Fatiga Crónica
DOLOR Puntos Tender Dolor Generalizado
RIGIDEZ Principalmente matutina No tan marcada
CANSANCIO Sí, pero se recupera con el
reposo
Sí, no se recupera con el reposo
24 horas
SUEÑO Mala calidad Mala calidad
FARINGITIS/GANGLIOS No Sí
ANSIEDAD/DEPRESIÓN Sí Sí
PRUEBAS DE
LABORATORIO
ESPECIALES
No No
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ESTATIFICACIÓN
Se estatifica al SFM en tres grados, dicha estatificación no sólo es útil para
valorar el grado de incapacidad, también es de aplicación en el tratamiento. Esta
valoración orientativa se presenta en cualquiera de las formas clínicas de la FM:
GRADO 1: No se observan alteraciones estructurales, no existe atrofia
clínica de la masa muscular, signos negativos radiográficos de osteopenia ni
alteraciones articulares, los grados de movilidad articular son normales, puede
existir disminución de la fuerza de prehención y parestesias con EMG normal. Los
Tender points, positivos en un 80%, alteraciones del sueño y déficits cognitivos
presentes.
GRADO 2: Comienza a apreciarse una atrofia clínica de la masa muscular,
existe generalmente un aumento de peso, a expensas de ganancia de tejido
aliposo, en algunos casos no varía, debido a la pérdida de músculo, comienzan a
adaptarse posiciones viciosas, contracturas musculares, continúa ausencia de
signos radiográficos positivos, las alteraciones cognitivas y de sueño se hacen mas
marcadas que en el grado 1. Existe limitación parcial de los grados de movilidad de
las articulaciones.
GRADO 3: Resulta imprescindible recordar en este punto de que no existe
evidencia científica acerca de que la FM produzca alteraciones estructurales, pero si
la favorecen el sedentarismo, la obesidad, posiciones viciosas, y la distrofia, entre
otros. De todas formas sea cual fuere la causa la simple coexistencia de lesiones
estructurales definen este grado.
Aquí se objetivan rigideces articulares graves, que pueden incluso llegar a la
anquilosis, se aprecian signos de artrosis radiográficas, posiciones viciosas del
tronco y miembros con imposibilidad de mantener una corrección de las mismas,
necesitando incluso el uso de férulas de descanso. El peso generalmente
aumentado debido a la escasa o nula actividad física del paciente, debido a la
incapacidad de realizar cualquier tipo de actividad, generalmente se ven obligados a
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quedar postrados en cama, con lo cual comienza a aparecer signos de osteopenia.
las alteraciones de sueño, funciones cognitivas y alteraciones psiquiátricas obligan
a un tratamiento con psicofármacos específicos.